机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的广泛应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 飞轮人外科 Ivor Lewis 胃癌破除法术的广泛应用. 近现代颈全身性外科流行病专修杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

近现代是世界上胃癌肾癌最很极低的地区之一[1]。外科手法术后是以外外科手术胃癌的最主要手段，也是多专修科综合外科手术的基础[2]。现代闭馆手法术后创伤大，围手法术后期肺炎肥胖率很极低，法术后恢复间隔时间长[3]。近年来，腔镜外科胃癌破除法术在流行病专修日渐赢由此而来广泛应用。比较于现代闭馆手法术后，腔镜胃癌破除法术在降极低手法术后创伤，减少法术后疼痛及肺炎，拉长患病间隔时间等之外有着占优[4]。然而腔镜胃癌手法术后配置比较比较简单，专修习曲从新线长[5]，尤为对于以外国内广泛应用一共的胃癌外侧边颈内相似法术（Ivor Lewis）这一手法术后都以法而言，腔镜手法术后的二维开阔、粗大承重探头械以及主刀只能依赖私人秘书控制镜两头等即便如此给颈腔内大肠胃相似及结节呼吸道清理等配置带来困难[6]。

卡拉瓦乔飞轮人系统对都以为从新世代的外科手法术后系统对，有着 10～15 倍转换成的三维立体法术野、7 个自由活动度的腿以及可提很极低手法术后精确度的痉挛去除系统对。2003 年飞轮人首次被用都以胃癌的手法术后外科手术[7]。以外国内外仍均少量的飞轮人常规胃癌破除法术的美联社[8-9]。我科自 2015 年 5 翌年着手飞轮人常规 Ivor Lewis 法术，现阐释手法术后方法有及。

1 参考资料与方法有

1.1 流行病专修参考资料和分组

回顾性分析天津交通大专修医专修院附属瑞金病房颈外科 2015 年 5 翌年至 2018 年 4 翌年行卡拉瓦乔飞轮人常规 Ivor Lewis 胃癌破除法术病症的流行病专修参考资料。扩展到标准规范：（1）所有病症法术前原则上行大肠镜及病因健康检查确诊为胃下有段恶性；（2）法术前流行病专修依此评量病灶范围外科手法术后可仅仅外科手术，cT3~4 和/或 N+病症在病症及亲人知情一致同意前提北行从新常规外科手术；（3）所有病症及亲人法术前原则上被告知飞轮人手法术后提案特征及开销并一致同意做手法术后。除去标准规范：（1）法术前健康检查评量不存在很极低危手法术后风险或无法耐受手法术后者；（2）既往因大肠良恶性恶性肿瘤行大肠其余部分外科手术及赞善颈手法术后巨著病症；（3）法术前健康检查除去头部呼吸道重从新分配。

根据以上扩展到及除去标准规范，均 70 事例病症扩展到研究课题，其之中男 54 事例、女 16 事例，很极低达年龄（62.0±7.6）岁。之中颈段胃 29 事例，下颈段 41 事例。2 事例 cT3N2 病症一致同意并做从新常规放化疗后再次评量依此，降期至 ycT2N0~1，最终做手法术后外科手术。40 事例病症换用大肠胃颈内相似探头相似法术，30 事例病症换用大肠胃双层制品相似。病症流行病专修参考资料见同上 1。

1.2 手法术后方法有

所有手法术后原则上由同一手法术后团队在同一飞轮人手法术后配置系统对（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下未完成。手法术后由臀部和头部配置两部分未完成。

臀部配置：病症予以脊柱喷出填充，双腔精管呼吸双肺通精，由此而来膀胱截石位，两头很极低脚极低。臀部侧边换用五下端法（示意图 1a）。脐下端下侧 2 cm 多半精腹针，创设人工精腹，延续至 12～15 mm Hg 后多半 12 mm trocar 来都以判读下端；30 度镜两头看清下赞善边、赞善腋部队裂弓下 2 cm 素质分别多半 8 mm trocar 都以为 1、3 号飞轮腿配置下端，赞善腓骨之中从新线脐下端上 1 cm 素质多半 8 mm trocar 都以为 2 号飞轮腿配置下端；赞善边腓骨之中从新线脐下端上 1 cm 素质多半 12 mm trocar 都以为常规配置下端。飞轮人配置腿自两头侧转入经手法术后床正上方直达，1 号腿直达超声刀，2 号腿直达双极电凝钩，3 号腿直达 CADIERE 钩。私人秘书站在病症两腿二者之间常规手法术后，经常规下端进行时牵拉、钩夹、吸引和配置圆周切割探头等配置。臀部配置首先以荷包从新线和 Hem-o-lock V 型刹车肝细胞，开启小网膜，沿肝大肠半月板侧外科手术小网膜方才贲门赞善侧，将大肠向赞善边上方败诉，沿肝总腹腔、大肠赞善边腹腔及脾腹腔清晰清理呼吸道，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用到腔内切割伸长探头离断大肠赞善边毛细血管。之中性大肠之中埔及大肠底，展现出脾脏，检视大肠短毛细血管。沿距大肠网膜毛细血管弓 2 cm 出口处开启大网膜，向两头侧退路大肠输尿管半月板、大肠网膜赞善边毛细血管方才已检视大肠短毛细血管出口处会师，并继续之中性至贲门赞善边侧，开启外侧膈肌脚，之中性胃下段，与赞善侧颈腔融为一体。仅仅之中性大肠之后，沿大肠小弯侧用切割伸长探头制都以管椭圆形大肠至大肠底，管椭圆形大肠宽度约 4 cm。胃贲门残端与管椭圆形大肠用缝从新线比较简单。胃下段纱带比较简单并接回赞善侧颈腔。距马氏半月板 30 cm 出口处来都以空肠切开造瘘。

颈腔配置：病症由此而来赞善边侧卧位，向后 45 度，赞善边侧单肺通精。头部侧边换用六下端法 (示意图 1b)：赞善腋部队第 5 裂间多半 12 mm trocar 都以为判读下端，创设人工精颈，延续 8 mm Hg，第 3 裂间腋部队、第 7 裂间腋后从新线分作 8 裂间肩胛从新线分别多半 8 mm trocar 都以为 1、2、3 号飞轮腿配置下端；第 6、第 8 裂腋部队多半 12 mm trocar 都以常规配置下端。飞轮腿自背侧转入，1 号腿直达电钩或马里兰钩，2 号腿、3 号腿及常规下端直达装置与臀部配置类似。私人秘书站在病症腹侧常规手法术后。开启上结节颈膜，清理赞善喉转赴之中枢神经系统对对面呼吸道及脂肪组织。分离并用到切割伸长探头退路威脊柱弓。向下之中性胃，清理隆突下、前部主支精管对面及胃对面呼吸道。与臀部贯通，牵拉纱条刹车胃，清理赞善边喉转赴之中枢神经系统对对面呼吸道，适当之中性胃至颈顶。消化系统对重建根据相似方法有的不同分别为相似探头法和制品相似法。相似探头相似都以法（示意图 2）：距上有缘 5 cm 出口处以电剪离断腹腔胃。将第 7 裂间常规下端扩大至 3 cm，多半侧边保护套，由此而来出从新种，送法术之中冰块病因健康检查切有缘情况。胃腹腔多半相似探头山一裹座，飞轮腿常规下来都以荷包切口比较简单山一裹座。上提管椭圆形大肠并那时候外侧开启，私人秘书从常规下端多半管椭圆形相似探头，从管椭圆形大肠前外侧多半并经之中埔引向，在私人秘书及飞轮腿因应下对合相似探头及山一裹座，行胃腹腔与大肠之中埔端侧相似，圆周切割伸长探头关停管椭圆形大肠残端。制品相似都以法（示意图 3）：换用飞轮人常规胃大肠双层制品相似。首先在上有缘 5 cm 出口处用到圆周切割关停探头退路伸长腹腔胃，移除从新种。以 3–0 倒刺从新线将胃之中埔肌层与大肠之中埔等离子肌层倒数切口，用到电剪将胃残端锁住，同时开启大肠之中埔，用到 3–0 薇乔从新线将胃之中埔粘膜层与大肠之中埔粘膜层停息切口，未完成相似头之中埔双层相似。用到 3–0 倒刺从新线分两层分别倒数切口大肠和胃粘膜层和等离子肌层，双层相似前外侧，相似头以大网膜覆盖。颈腔冲洗并适当腹水后，疏散飞轮腿。颈腔多半 28# 颈腔引流管一根自常规下端引向，相似头对面多半 10# Jackson-Pratt 管自 3 号腿 trocar 下端引向。

1.3 围法术期判读衡量

（1） 围法术期短期流行病专修：手法术后间隔时间、法术之中出血量、货运开颈黄精倍数、法术后庙内及 30 d 内丧生率、肺炎肥胖率、法术后患病间隔时间。法术后肺炎仅限于相似头瘘、肺脏肺炎、全身性肺炎、喉转赴之中枢神经系统对损伤、外源颈以及侧边接种等。（2）专修衡量：从新种大小、R0 外科手术率、总呼吸道及头部、臀部和前部喉转赴之中枢神经系统对对面呼吸道清理数、病因依此（换用第8海外版 UICC-AJCC 胃癌依此指南[10]）。

2 结果

2.1 围法术期短期流行病专修

70 事例病症原则上顺利未完成飞轮人常规 Ivor Lewis 法术，很极低达手法术后间隔时间（308.7±60.6）min，很极低达出血量（190.0±95.1）ml。均 2 事例病症头部手法术后货运闭馆（1 事例法术之中恶性全身性；另 1 事例颈腔相当严重复合）。全组无庙内及法术后 30 d 丧生确诊。24 事例（34.3%）病症暴发法术后肺炎，其之中相似头瘘 6 事例（8.6%），肺脏肺炎 7 事例（10.0%），喉转赴之中枢神经系统对损伤 6 事例（8.6%），外源颈 1 事例（1.4%），全身性肺炎 5 事例（7.1%），侧边接种 1 事例（1.4%）。法术后之中位患病间隔时间 9.0（IQR，5.0）d；见同上 2。

2.2 专修衡量

法术后病因提示 70 事例病症之中 67 事例（95.7%）为鳞椭圆形细胞癌（鳞癌），另外有 2 事例（2.9%）腺鳞癌，1 事例（1.4%）鳞癌伴有之中枢神经系统对内分泌成分。很极低达大小为（3.2±1.5） cm，所有手法术后原则上为 R0 外科手术。2 事例法术前做从新常规放化疗病症，其之中 1 事例法术后病因仅仅缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 事例法术后病因依此为 ypT2N1。法术后病因 0 期 4 事例，Ⅰ期 15 事例，Ⅱ期 28 事例，Ⅲ期 21 事例及Ⅳ期 2 事例。总呼吸道清理数为（19.3±8.7）枚，其之中臀部（8.9±6.6）枚，头部（10.1±5.6）枚，赞善边喉转赴之中枢神经系统对对面呼吸道很极低达清理（1.5±2.2）枚，赞善喉转赴之中枢神经系统对对面呼吸道很极低达清理（1.4±1.6）枚（同上 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次美联社了卡拉瓦乔飞轮人在胃癌手法术后之中的广泛应用以来，国内外主要着手了仅限于胃癌三侧边头部相似法术（McKeown[11-12]）、经胃裂下端胃外科手术[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种飞轮人常规胃癌手法术后都以法，且美联社多见前两种法术式。飞轮人常规 Ivor Lewis 法术因只能进行时颈内大肠胃相似等比较比较简单配置，以外着手较少。经胃裂下端胃癌外科手术配置比较容易，但不存在结节呼吸道清理不不可避免等即便如此[17]。而 McKeown 法术与 Ivor Lewis 法术相较，法术之中喉转赴之中枢神经系统对损伤及法术后相似头瘘肥胖率更加很极低[18-19]。我科于 2015 年 5 翌年起，在熟练未完成腔镜胃癌 Ivor Lewis 法术基础上着手卡拉瓦乔飞轮人常规胃癌 Ivor Lewis 法术。

颈泌尿系统对倡议胃癌破除法术广泛应用较较早，以外流行病专修广泛应用较为成熟。Noble 等[20]美联社了 53 事例全腔镜胃癌 Ivor Lewis 法术的创从新性研究课题，主要法术后肺炎肥胖率为 24.5%，相似头瘘肥胖率 9%。我之中心图同上揭示[21]，29 事例全腔镜胃癌 Ivor Lewis 法术的确诊之中，肺炎肥胖率为 12.2%，相似头瘘肥胖率为 3.4%。与全腔镜胃癌 Ivor Lewis 法术相较，飞轮人常规 Ivor Lewis 法术并未广泛着手，以外仅少量研究课题对两者围法术期进行时了对比。Park 等[22]简报了 62 事例飞轮人常规胃癌破除法术（6 事例 Ivor Lewis 和 56 事例 McKeown）及 43 事例腔镜常规胃癌破除法术（8 事例 Ivor Lewis 和 35 事例 McKeown）的对比研究课题，两种手法术后都以法在手法术后间隔时间，肺炎肥胖率等之外原则上无显著差异。

以外关于飞轮人常规 Ivor Lewis 法术颈内相似方法有有多种，各种相似方法有的仍存争议。Hodari 等[15]简报了 54 事例换用之中埔相似探头相似+前外侧制品相似都以法进行时消化系统对重建的确诊，很极低达手法术后间隔时间 362 min，相似头瘘肥胖率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次美联社了飞轮人常规颈内管椭圆形相似探头相似技法术，法术后主要肺炎肥胖率 24%，相似头瘘肥胖率为 14%。其团队值得注意美联社了 100 事例用到此项技法术未完成的飞轮人常规 Ivor Lewis 手法术后，该项美联社是截至以外最大确诊的美联社，结果揭示很极低达手法术后间隔时间由 447 min 拉长至 357 min，相似头瘘肥胖率也降极低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次美联社了 16 事例换用双层制品相似技法术的飞轮人常规 Ivor Lewis 法术，之中位手法术后间隔时间 6.1 h，总肺炎肥胖率仅 6.3%，并且无相似头瘘暴发。

我科在飞轮人胃癌手法术后着手之中期，借鉴腔镜手法术后颈内相似经验[20]，常规用到相似探头相似技法术。在飞轮人常规相似的每一次之中只能私人秘书变更加相似探头角度以及驾驭牵拉管椭圆形大肠的路径与力度，与主刀医生操控飞轮腿一同因应未完成相似探头对合，对私人秘书因应拒绝较很极低。此外因飞轮腿背向及在狭小的颈腔内部空间内配置，增加了相似的难度。在逐步着手多种飞轮人头部手法术后仅限于胃癌破除法术、肺叶外科手术、肺段外科手术及比较简单肺袖椭圆形外科手术等手法术后每一次之中，我们推测飞轮人手法术后系统对在深部狭小区域进行时切口、夹住及各种细密配置时有着占优，并积攒了大量的经验。我们从第 37 事例 Ivor Lewis 手法术后开始着手飞轮人双层制品相似法术，并不断完善相似技法术，用到倒刺从新线倒数切口等技法术，在确保相似优点的同时拉长相似间隔时间，由此而来得了满意的优点。

呼吸道清理与胃癌HRS密切相关，是胃癌破除法术之中另一关键步骤[25]。喉转赴之中枢神经系统对对面呼吸道是胃鳞癌最常见的重从新分配区域[26]。现代腔镜胃癌破除法术在清理上结节呼吸道每一次之中，粗大承重探头械因受宽阔裂间隙等冲击活动度更加少，增加了配置难度。另外还受到二维手法术后开阔及依赖私人秘书扶镜等冲击。飞轮人系统对的多角度腿飞轮腿以及去除痉挛等特征使得结节呼吸道清理有着占优。Park 等[22]着手的研究课题揭示，卡拉瓦乔胃癌破除法术在呼吸道清理之外尤为是对于上结节区域相对于现代颈腔镜手法术后。值得注意，Chao 等[27]正因如此美联社了与现代腔镜手法术后相较较飞轮人胃癌破除法术赞善边喉转赴之中枢神经系统对对面呼吸道清理量更加多。天津颈科病房一柱等[28]着手的一项飞轮人对比颈泌尿系统对倡议胃癌破除法术，结果正因如此揭示飞轮人手法术后在前部喉转赴之中枢神经系统对对面呼吸道清理之外更加有占优。我们本次的研究课题结果也揭示飞轮人胃癌 Ivor Lewis 可清理足以量的结节及前部喉转赴之中枢神经系统对对面呼吸道。

本项研究课题美联社了飞轮人常规 Ivor Lewis 法术的两种颈内相似方法有及短期流行病专修。研究课题尚存一定的即便如此。第一，本研究课题属于回顾性性质，且入组量更加少，不除去不存在一定的偏倚。第二，由于以外卡拉瓦乔飞轮人手法术后开销较很极低，本研究课题之中扩展到的某类原则上为探究并一致同意实施飞轮人手法术后病症，也可能造成一定偏倚。此外，因随访间隔时间较短，长期以来生存情况并未在本研究课题之中美联社。我科以外正在进行时一项关于飞轮人常规 Ivor Lewis 短期流行病专修及长期以来几率的创从新性流行病专修研究课题（NCT03140189），会在将来提供确凿证据档次更加很极低的流行病专修图同上。

综上所述，飞轮人常规 Ivor Lewis 法术确保安全、考虑并可达到破除的优点，获得满意的流行病专修。